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    內(nèi)科檢查常規(guī)項目

    來源:網(wǎng)絡(luò)     時間:2020-03-30 16:55     咨詢專家

      問診:患病史、家族史、個人史、不適癥狀

      查體:血壓、一般檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、(神經(jīng)系統(tǒng)檢查)

      一、問診:

      1、患病史:有無已經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診的疾病, 如有,目前用藥治療情況及效果如何。

      2、家族史:有無遺傳性疾病、傳染病、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等家族史。

      3、個人史:工作性質(zhì),飲食習(xí)慣,煙酒嗜好等。

      4、重點癥狀詢問:有無陣發(fā)心悸、胸悶、胸痛、陣發(fā)眩暈、暈厥、明顯消瘦、大便異形、黑便血便、腹瀉、干咳、咳血、煩躁易怒、尿頻、尿急、尿痛、低燒,等等。

      二、血壓測量:

      1、儀器:水銀柱式血壓計,每年要經(jīng)計量部門檢測合格。測壓前,需核正零點,檢查是否漏氣。

      2、環(huán)境:室內(nèi)安靜明亮,理想室溫21攝氏度左右,有休息座位。

      3、測量前注意事項:

      ① 囑受檢者至少休息5-10分鐘,精神放松,排空膀胱,不飲酒、茶、咖啡等飲料,前15分鐘不吸煙,避免在過冷過熱環(huán)境中呆太長時間。

     ?、?高血壓患者已規(guī)律服藥者,還按規(guī)律服藥不必停,測得的血壓提示藥物控制下的血壓狀態(tài)。

      4、血壓測量操作規(guī)程:

     ?、?受檢者取坐位,雙足平放在地面上,右臂放在桌面上,臂下放棉墊支撐,手掌向上。

     ?、?血壓計平放于心臟水平。袖帶要平整縛于右上臂,下緣在肘窩上2。5厘米處,不可過緊或過松,使氣帶中心正好位于肱動脈部位,然后將聽診器膜式聽頭放在肱動脈部位,但不與袖帶或皮管接觸,輕按使聽診器和皮膚全面接觸,不能壓得太重,否則影響聲音。

     ?、?最高充氣壓:脈搏音消失后再充20-30mmHg。放氣速度2 mmHg/s。脈搏音消失后再聽20 mmHg左右,以肯定聲音消失。

      ④ 血壓讀數(shù):取水銀液面頂端,平視刻度上值,只能為偶數(shù)。

     ?、蓍g隔40秒左右,反復(fù)測量二次,取其平均值。每次測量前必須放氣充分。

      三、一般檢查:

      一般檢查是對全身狀態(tài)的概括性觀察,其檢查方法以視診為主,有時配合觸診。在健康體檢中,一般檢查包含的內(nèi)容有:發(fā)育體型、營養(yǎng)狀態(tài)、語調(diào)語態(tài)、面容表情、皮膚毛發(fā)等。

      綜合評判后,如有明顯異常,應(yīng)寫在體檢表內(nèi)科建議欄內(nèi)。

      四、肺部檢查

      1、受檢者取仰臥位,必要時配合坐位檢查。

      2、望診:胸廓有無畸形,兩側(cè)呼吸動度是否對稱,注意呼吸節(jié)律與頻率。

      3、聽診:由上而下,兩側(cè)對稱部位比較,注意呼吸音的強弱,有無異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音。如有異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音,應(yīng)詳細描述具體部位、性質(zhì)。

      4、必要時配合觸診、叩診。

      五、心臟檢查:

      望診:觀察心尖搏動的位置以及有無異常搏動。

      1、觸診:檢查有無震顫、有無心包摩擦感。

      2、叩診:按先左后右、由外向內(nèi)、自上而下的順序進行心界的叩診,目測即可。

      3、聽診:按主動脈瓣第一聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)的順序進行。聽診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。

      4、心率:心律勻齊時最少數(shù)15秒;心律不齊時最少數(shù)60秒。

      5、心律:如有早搏應(yīng)記錄每分鐘幾次,如心律紊亂無規(guī)律應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。

      6、心音:注意有無異常心音,若有應(yīng)詳細描述。

      7、雜音:如有雜音應(yīng)詳細描述具體聽診區(qū)、分期、性質(zhì)、傳導(dǎo)否、傳導(dǎo)方向。

      六、腹部檢查:

      1、采取仰臥位,雙腿屈曲,腹部放松,自然呼吸。

      2、望診:觀察腹部有無隆起,包塊,腹壁靜脈曲張等。

      3、觸診:檢查一般從左下腹開始,按“S”形順序,由淺入深,分別觸診腹部九個區(qū),注意腹壁的緊張度,有無壓痛,反跳痛以及包塊等。

      肝臟觸診: 一般在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診,囑受檢者深呼吸,當(dāng)呼氣時,指端壓向深部;吸氣時,施壓的指端于原位向肋緣方向觸探,如此自下而上,順序上移,如肝臟增大或下移,右手指腹即可觸到肝下緣。隨后還要在劍突下觸診。最后觸感肝臟的硬度,有否結(jié)節(jié)、壓痛、搏動等。

      脾臟觸診: 取仰臥位或右側(cè)臥位,多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部7- 10肋處,試將其脾臟從后向前托起,右手掌平放于腹部,與肋弓成垂直方向,隨受檢者的深呼吸,有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓,進行脾臟觸診。如脾臟增大明顯,應(yīng)按三線測量。

      七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查:

      針對受檢者的特殊身體狀況,可增加相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,本操作規(guī)程不做具體項目規(guī)定,神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法,以《診斷學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社 第四版)為指導(dǎo)。

    標簽:問診家族史病史項目

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