輸尿管結(jié)石如何鑒別診斷

　　診斷輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤般并不困難，但除確定有無結(jié)石外，尚需明確結(jié)石的大小、數(shù)目、位置，雙·腎功能情況，對(duì)尿路造成的梗阻程度，有幾乎不感染或其他并發(fā)癥等。詳細(xì)的病史可提供診斷的線索，例如腹部或腰部的疼痛的部位、性質(zhì)及放射情況，有無血尿等。體檢時(shí)肋脊角可有壓痛，叩擊時(shí)引起疼痛，腹肌可稍有緊張，但不如其他急腹癥明顯。輸尿管末端結(jié)石，在女性已婚患者做陰道檢查，男性患者做直腸檢查有時(shí)可以觸及。尿常規(guī)檢查，在70*80*的輸尿管結(jié)石病例中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，在絞痛發(fā)作時(shí)血尿更為明顯。在做尿液鏡檢時(shí)，也應(yīng)注意有無晶體，這對(duì)磺胺類藥物結(jié)石的診斷很有價(jià)值。在并發(fā)感染的病例，尿內(nèi)有膿細(xì)胞和細(xì)菌。

　　(一)X線檢查

　　1.平片：輸尿管結(jié)石的位置多在輸尿管的解剖生理狹窄處，即腎盂輸尿管的連接處、輸尿管跨過髂動(dòng)脈處、輸尿管進(jìn)入膀胱外肌層處以及輸尿管在膀胱內(nèi)的開口處。

　　輸尿管結(jié)石常單發(fā)，多發(fā)者較少。結(jié)石般較小，邊緣多毛糙不整。大都呈圓形或卵圓形，少數(shù)呈桑椹形、不規(guī)_貝IJ形。其長軸與輸尿管的長軸致。詳見第四章第二節(jié)x線檢查。

　　2.靜脈尿路造影：

　　可確定結(jié)石在輸尿管的具體部位，并可顯示結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張和腎積水，尚可區(qū)別尿路以外的鈣化陰影。x線平片不顯影的結(jié)石，在造影片上可顯示負(fù)性陰影。若尿路梗阻較重或梗阻時(shí)間較長，腎功能多受到影響，靜脈尿路造影顯影延緩或不顯影。

　　3.逆行尿路造影：

　　可顯示結(jié)石以下輸尿管。輸尿管導(dǎo)管及造影劑常于結(jié)石所在部位受阻;經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注氣造影時(shí)，可發(fā)現(xiàn)密度相對(duì)增高的結(jié)石影;為明確導(dǎo)管與陰影之間的關(guān)系，可加照左右斜位片。逆行尿路造影不僅可診斷輸尿管結(jié)石，還可以鑒別結(jié)石或輸尿管腫瘤。如梗阻下方呈杯口狀，邊緣光滑，則多為結(jié)石;如充盈缺損下方不規(guī)則，且輸尿管局限擴(kuò)張，則輸尿管腫瘤多見。

　　(二)B檢查

　　B在輸尿管結(jié)石的檢查中不僅能了解結(jié)石的位置及大小，還能了解集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度，為選擇治療方法提供有價(jià)值的資料。此外，在些患者如對(duì)碘造影劑過敏，可替代靜脈尿路造影或逆行尿路造影。

　　輸尿管結(jié)石多為單側(cè)，雙側(cè)結(jié)石較少見。典型的輸尿管結(jié)石具有以下聲像圖特征，即腎竇分離擴(kuò)張，擴(kuò)張的輸尿管突然中斷，并在管腔內(nèi)顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)，與管壁分界清楚，后方伴聲影。

　　由于結(jié)石的大小、形態(tài)、位置和成分不同，其聲像圖表現(xiàn)可有定變化。如草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，表面光滑，聲像圖上僅能顯示其表面，故呈弧形強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴明顯聲影;表面較粗糙的尿酸結(jié)石質(zhì)地較疏松，呈圓形或橢圓形強(qiáng)回聲光團(tuán)，表面不光滑，其后方聲影較弱或無明顯聲影。多數(shù)較小的結(jié)石呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，無聲影，很難與腸內(nèi)容物鑒別，或者聲像圖不能顯示，以致雖有典型輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)而聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　(三)CT檢查

　　CT平掃顯示輸尿管內(nèi)大小不等，邊緣光滑，圓形或橢圓形高密度灶，腎盂及病變以上輸尿管擴(kuò)張。

　　(四)核素檢查

　　核素檢查不能直接發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但動(dòng)態(tài)顯像可見梗阻上段輸尿管影;腎圖為梗阻型(基本或不基本型梗阻型);利尿腎圖可區(qū)別是否為機(jī)械性梗阻。

　　(五)鑒別診斷

　　右側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)和膽囊結(jié)石、闌尾炎相鑒別，膽石癥的疼痛、壓痛及肌肉緊張部位和疼痛的放射，般均與輸尿管結(jié)石不同，且膽囊結(jié)石不會(huì)產(chǎn)生血尿。

　　右側(cè)輸尿管結(jié)石常易和急性闌尾炎相混淆，過去的統(tǒng)計(jì)，誤診效果竟高達(dá)25*左右。這是因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石常造成胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，右下腹可有壓痛，白細(xì)胞數(shù)也有增高，尿中紅細(xì)胞增多又以結(jié)腸后闌尾可貼近輸尿管來解釋。實(shí)際上在右側(cè)輸尿管結(jié)石的病例，患者腹痛和腹肌緊張的程度不成比例，反跳痛更不如急性闌尾炎那樣明顯，尿中紅細(xì)胞數(shù)更多。協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)l 000例急性闌尾炎病例，尿中有紅細(xì)胞的僅5例，且均在每高倍鏡野10個(gè)以下。近年來由于注意到這些，誤診效果已大為下降。

　　輸尿管結(jié)石也可能導(dǎo)致腹痛、腹脹、肛門不排氣和嘔吐，擬似急性腸梗阻。但詳細(xì)的病史，體格檢查，腹部壓痛點(diǎn)，特別是腎區(qū)有壓痛和叩擊痛，有血尿等均提供診斷線索。般腹腔內(nèi)病變的全身癥狀較結(jié)石更為嚴(yán)重。如有疑問則應(yīng)進(jìn)步檢查以明確診斷。

　　靜脈石通常位于兩坐骨棘連線下方的盆腔側(cè)壁，常多個(gè)排列成行，般直徑2—3nma，呈圓形、邊緣光滑及中心密度較低。盆腔靜脈石常與輸尿管下段結(jié)石混淆，但靜脈石的特殊位置和形態(tài)有助于鑒別診斷。

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